文 | 山东风轻

国家带量采购经历了五批六轮后，在第六批七轮（胰岛素专项采购）的项目中，采购方式出现了悄然的改变。

之前五批六轮的国家带量采购更多的目的是形成替代格局，通过量价挂钩、以量换价，消除灰色空间，保留合理利润，挤消流通水分，从而形成相对真实的市场采购价格，为接下来的医保支付标准挖掘扫清赛道。

这种带量采购的原则正确，但在具体实施过程中，只是宏观性的考虑到了过评产品质量一致，市场格局轮换属于正常现象，但没有充分考虑到市场用药结构的成熟度、医患用药的依从性，甚至没有考虑到现在的医药市场仍然相对粗放，价格竞争仍然处于非理性状态的现状，直接导致了国采五批六轮就像一枚疯狂旋转的硬币，AB两面呈现了不同的结果——

——A面，体现着带量采购的成绩：促进市场竞争，进一步降低药品价格，为中选企业扩大市场份额，提升了群众用药整体层次，同时推动着医药企业结构和产品结构升级，并且在回款等多重层面加强保障力度，既解决了企业后顾之忧，又净化了行业生态；

——B面，体现着带量采购引发的困惑：为拼低价导致企业间恶性竞争，甚至出现了个别企业不计成本不计后果的超低价报价现象。依据中选企业名次摘牌制选择市场，直接影响了当地市场的用药结构，很多用药患者面对替代产品无所适从，部分医疗机构在更换的过程中难免出现抵触情绪，部分企业面对低报价却无法中选的现状直接丧失了经营市场的信心。

于是，在此次国家胰岛素专项采购过程中，我们看到了带量采购的采购方式转变。

首先，胰岛素专项采购，在采购方式上设置了两种入围方式：

第一种拟中选规则，即同采购组只要符合相关要求的申报产品，就可以按“申报产品排名确定准则”排序，确定入围产品。2家（含）以内不淘汰，从第3家开始差额中选。这种（产品）入围方式，基本上借鉴了之前化药五批六轮国采差额（企业）入围的方式，仍然本质上是鼓励竞争，形成一定梯度的降价。

第二种拟中选规则，则充分借鉴了冠脉扩张球囊医用耗材的采购方式，只要申报价降幅≥40%（以对应采购组最高有效申报价为基数进行计算）的，就可以获得拟中选资格。

然后，依据相关降幅与否及降幅多少，分为ABCD四类，D类八成市场调出给了AB，C类三成市场调出给了A，医疗机构拥有了充分的市场选择权，直接逆转了之前国采企业相对被动的选区、医院相对被动的接受、患者相对被动的用药的“相对三被动”局面，在不破坏用药市场结构的前提下，让投标企业看到了市场稳定的合理预期，同时也让企业看到了成熟市场仍然可以拥有机会继续深耕细作的方向，有的人说这种集采规则逐渐向温柔进化只说对了一个方面，集采规则本身就是一个稳定市场结构、形成合理替代的过程，笔者宁可相信在某个阶段要做某件事情的合理性，同时也相信带量采购的初心是希望让包括企业、医院、患者、医保等多个层面形成共赢。

由此，笔者经常会思考，明年开始的国采七批八轮，化药层面，还是否仍然会继续沿用五批六轮的差额中选规则？从规则稳定的角度，不进行大破大立是可行的。但如果借鉴国家耗材及胰岛素专项采购的方式，变市场充分竞争为价格合理调控为基础的有序规范竞争，其实也是一个非常不错的方式。

从降幅和替代率来看，只要给予一定充分的市场预期保障，在规则上进行优化是可行的。笔者倒建议，恢复双信封机制，即在经济技术标层面充分考虑企业的相关综合实力状况，给予入围机制的一定淘汰，然后进入商务标后只要符合降价率就不予淘汰，这未尝不是一种新的变通与创新。