一、医保准入资格收紧，5年内上市新药成主角

2021年6月30日，国家医疗保障局公布《2021年国家医保药品目录调整工作方案》和《2021年国家医保药品目录调整申报指南》。根据方案，2021年药品目录调整范围属于新增西药和中成药的，主要有四类，分别是1）2016年1月1日至2021年6月30日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品；2）2016年1月1日至2021年6月30日期间，经国家药监部门批准，适应症或功能主治发生重大变化的药品；3）与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药；4）纳入《国家基本药物目录（2018年版）》的药品。

2021年7月1日9时至2021年7月14日17时，国家医疗保障局共收到企业申报信息501条，涉及药品474个。经审核，271个药品通过初步形式审查。通过初步形式审查的目录外药品中，2016年以后新上市的药品占93.02%。虽然2021年版仍旧将与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药纳入进入医保目录的途径中，但是并没有产品能通过形式审查。

《2021年版国家医保药品目录》的最终调整，共计74种药品新增进入目录，11种药品被调出目录。从谈判情况看，67种目录外独家药品谈判成功，平均降价61.71%。

《2020年药品目录》收载西药和中成药共2800种，其中常规目录西药部分1264种，中成药部分1315种，协议期内谈判药品221种。另外，还有基金可以支付的中药饮片892种。调整后，国家医保药品目录内药品总数为2860种，其中西药1486种（常规目录1273种），中成药1374种（常规目录1312种）。中药饮片仍为892种。

新增的目录主要是2016年以后新上市的药品，252个通过形式审查的2016年以后新上市的产品仅27%的几率能进入医保谈判目录，通过形式审查后还需要经过专家评审阶段才能进入谈判阶段，大部分的药品非常有可能是在专家评审阶段就被终止了进入医保目录的征程。

二、集采成为进入医保绿色通道

2016年以后国内新上市剂型产品分为含仿制药、改良药。

（1）国家集采产品成为进入医保的绿色通道：进入常规医保目录的有布洛芬注射剂、格隆溴铵注射剂。布洛芬注射剂2020年也曾经进入过形式审查但谈判失利未纳入2020年国家医保目录，第四批国家集采后顺利进入2021年国家医保常规目录。格隆溴铵片上市多年但没有进入医保目录，格隆溴铵注射剂第四批国家集采后也顺利纳入2021年国家医保常规目录。仿制药进入医保目录的关键因素之一是要被成功集采。

（2）改良药能否进入医保取决于降幅是否充分

咪达唑仑口服溶液、恩替卡韦口服溶液、苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液、水合氯醛/糖浆组合包装、注射用利培酮微球(Ⅱ)、克霉唑阴道膨胀栓进入医保谈判目录。

利培酮的微球注射剂已经是医保常规目录，但注射用利培酮微球(Ⅱ)（微球制剂实现方式不同，类似于硝苯地平缓释片（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ））却进入医保谈判目录，由此可见同类产品，但是技术方式不同的产品有可能按新产品进入医保目录并单列，两个产品的医保限制条件也不同，利培酮的微球注射剂“限不配合口服给药患者”，注射用利培酮微球(Ⅱ)则限制“用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状和明显的阴性症状。可减轻与精神分裂症有关的情感症状”。

克霉唑阴道膨胀栓没有在初步形式审查的药品目录内但还是进入医保谈判目录，克霉唑的栓剂（医保栓剂包括栓剂、直肠栓、阴道栓）本来就是医保常规目录，克霉唑阴道膨胀栓为非常规栓剂，不吸收，克霉唑阴道膨胀栓一般放置24小时之后应该要取出来。今年医保谈判降价准入成功。产品是进入医保常规目录还是谈判目录，笔者认为关键因素是产品的上市家数（改良药独家产品，大概率会纳入谈判降价，降价就纳入医保目录）和是否进入集采。

阿立哌唑口服溶液、奥氮平口溶膜、格拉司琼透皮贴片、咪达唑仑口颊粘膜溶液、泊沙康唑肠溶片、泊沙康唑注射液、吸入用盐酸氨溴索溶液、注射用头孢地嗪钠/5%葡萄糖注射液、注射用头孢地嗪钠/氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠/氯化钠注射液、注射用头孢美唑钠/氯化钠注射液、注射用头孢他啶/氯化钠注射液、注射用头孢唑林钠/氯化钠注射液、注射用盐酸头孢吡肟/氯化钠注射液、盐酸艾司洛尔氯化钠注射液、盐酸右美托咪定氯化钠注射液、盐酸二甲双胍缓释片(Ⅲ)、拉考沙胺口服溶液、拉考沙胺注射液、米索前列醇阴道片、对氨基水杨酸肠溶颗粒、盐酸美金刚缓释胶囊等国内新上市改良剂型产品没有进入医保常规目录和谈判目录，概因医保谈判专家给予的价格低于药企预期而遭遇谈判失败。

个别改良药医保谈判结局令人唏嘘不已，咪达唑仑口服溶液和咪达唑仑口颊粘膜溶液都进入2021年的形式审查，咪达唑仑口服溶液主动降价最终进入医保谈判目录，咪达唑仑口颊粘膜溶液自2020年通过形式审查后再度失利。

泊沙康唑的口服液体制剂已经在2020年医保谈判目录内，2021年以泊沙康唑口服混悬液续约，但是泊沙康唑肠溶片、泊沙康唑注射液依然未被纳入医保常规目录和谈判目录。

抗生素粉液双室袋剂型都没有进入医保目录。然而胞磷胆碱氯化钠注射剂、胞磷胆碱葡萄糖注射剂、硝酸异山梨酯氯化钠注射剂和硝酸异山梨酯葡萄糖注射剂都是在原通用名基础上以加葡萄糖或氯化钠的治疗型输液形式进入医保常规目录，原通用名已经进入医保常规目录。由此可初步推测头孢类抗生素的粉液双室袋剂型整类产品或因价格止步于医保谈判。

（3）复方制剂准入医保进一步收紧，谈判价格对标国家集采单方价格

复方制剂2021年没有产品进入医保常规目录。

氨氯地平叶酸片（II）、二甲双胍恩格列净片（Ⅰ）、注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物、拉米夫定多替拉韦片进入医保谈判目录。奥美拉唑碳酸氢钠干混悬剂（Ⅰ）、奥美拉唑碳酸氢钠干混悬剂（Ⅱ）、比索洛尔氨氯地平片、糠酸氟替卡松维兰特罗吸入粉雾剂（Ⅱ）、糠酸氟替卡松维兰特罗吸入粉雾剂（Ⅲ）、拉米夫定替诺福韦片、替米沙坦氨氯地平片（Ⅱ）、小儿多种维生素注射液（13）等复方制剂产品没有进入医保常规目录和谈判目录。

脂肪乳氨基酸葡萄糖注射剂已在医保常规目录中，10%脂肪乳（OO）/5.5%氨基酸（15）/葡萄糖（20%）注射液形式审查属于目录外西药，10%脂肪乳（OO）/5.5%氨基酸（15）/葡萄糖（20%）注射液能否以脂肪乳氨基酸葡萄糖注射剂进入医保笔者尚不能明确。

复方制剂谈判降价参考国家集采单方价格。固定剂量复方制剂一般来说比两个单方合计的价格要还低，恩格列净片的仿制药中选价格10mg最低价1.83元/片，二甲双胍恩格列净片（Ⅰ）医保支付价格为1.21元（每片含盐酸二甲双胍 500mg与恩格列净5mg）。二甲双胍恩格列净片的价格可以看出固定剂量复方制剂如果要进入医保谈判目录将会对标集采价格。对于固定剂量复方制剂的立项来说，如果适应症是和单方联合用法基本一致，需要充分分析单方进入集采的可能性和未来的价格趋势。

三、罕见病孤儿药医保谈判再创新低

本次纳入罕见病孤儿药7种，所有价格都保密。

诺西那生钠注射液是业界最受关注的产品，咸达药海数据发现2021年10月各省的挂网价格5ml:12mg为550000元/瓶。网传诺西那生钠注射液价格下降至33000元以下，降价94%以上。

罕见病的就算附条件上市，整个研发成本预计也要5000万元。对于企业来说，如果进入医保要大幅度降价，那么肯定要在研发成本回收之后才能大幅降价准入医保。进口罕见病原研企业预计也是欧美市场已经将研发成本收回了才愿意降价的。

罕见病医保谈判的大幅度降价的确会利好患者，但是利润回报可能会受限于医保价格，国内企业将会更不愿意立项罕见病药。个别有意愿研发罕见病的药业在其罕见病药上市后也不会有动力推进该产品进入医保。 未来国内的罕见病的药物市场预计都是进口原研的天下。

四、细胞治疗药物医保谈判失败毫无悬念

2021年6月，中国首款细胞治疗产品复星凯特的抗人CD19自体CAR-T益基利仑赛注射液（FKC876）获国家药监局上市批准，用于治疗成人复发难治性大B细胞淋巴瘤。9月，药明巨诺CAR-T细胞治疗产品瑞基奥仑赛注射液（JWCAR029）已正式获得批准，中国迎来第二款获批上市的CAR-T细胞治疗产品。

复星凯特的CAR-T治疗药物阿基仑赛注射液的一张药品销售订单显示，该产品的零售价为120万元/袋，如果消息属实，阿基仑赛注射液的价格可谓是我国已上市价格之最。

瑞基奥仑赛暂未公布其零售价格。

阿基仑赛注射液进入了2021年《国家医保药品目录调整通过初步形式审查药品目录》，理由是它属于2016年1月1日至2021年6月30日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品。

由于其经济性较差的缘故，阿基仑赛注射液进入了形式审查目录后，没有经过专家评审阶段。最终没有进入医保谈判。据悉，医保局是综合考虑患者个人承担可承受的能力确定定价的。目前国家医保目录内所有药品治疗费用均未超过30万元——这很有可能会成为贵价药能否进入医保目录的价格天花板。企业在研发立项高价药前就要做好该产品长期不进入医保目录的准备。

小结

医药经济学是研发立项的一个关键考虑指标。早期拥有较高利润空间和市场成熟后合理利润空间保障的医保价格是国内不少药品商业化成功的关键，如恩必普。当然产品刚需、市场容量大，快速做大市场到20~30个亿再考虑降价准入医保目录也是较为常见的创新药准入医保的最佳路径，如PD1O药、K药。

根据《国家医保药品目录调整工作方案》，每个新上市的产品有五年的机会思考是否进入医保，合计最多五次的机会思考该产品是否应该进入医保目录。但是对于产品立项来说，是要在产品研发前就要充分考虑可行性。2021年医保谈判结果显示，罕见病、新剂型和复方制剂的开发不一定能够得到高回报，上述类别的项目未来立项评估经济性时要慎之又慎。